Johan nyt on markkinat!

Liina-Kaisa Tynkkynen

Markkinat ovat yhä useammin terveydenhuoltopolitiikan esityslistalla. Palveluja ostetaan, ulkoistetaan, yksityistetään ja kilpailutetaan – tai ainakin julkista palvelutuotantoa verrataan yksityiseen palvelutuotantoon.

Sote-uudistuksessa tähdätään uudenlaiseen palvelutuotannon kilpailullisia elementtejä hyödyntävään ”monituottajamalliin”. Palvelujärjestelmään ollaan avaamassa useita erilaisia markkinoita, joilla palveluntuottajien oletetaan kilpailevan keskenään ihmisten valinnoista. Keskustelussa unohdetaan kuitenkin usein, että markkinat ja niiden tuottamat tulokset ovat erilaisia ja vaihtelevat kontekstista toiseen.

Julkinen keskustelu terveydenhuollon markkinoista jakautuu usein kahtia: markkinamallien vastustajiin ja puolustajiin. Vastustajat esittävät markkinat usein uhkana julkisen toiminnan oikeudenmukaisuudelle. Puolustajat puhuvat esimerkiksi julkisen sektorin tehokkuuden tai asiakaslähtöisyyden parantamisesta ”markkinoita hyödyntämällä”. Puolesta tai vastaan, tulkinnat rakentuvat useimmiten yksioikoisille olettamuksille markkinoiden olemuksesta ja toiminnasta.

Vaikka ideologiat tulkintojen taustalla eroavat, niitä yhdistää oletus siitä, että markkinat toimivat kaikkialla samalla logiikalla, samanlaisia tuloksia tuottaen.

Empiirinen ja teoreettinen tutkimus eivät tue tätä olettamaa.

Piru asuu yksityiskohdissa

Teoreettisesti tarkasteltuna yksityisen sektorin hyödyntämistä julkisesti rahoitettujen palveluiden tuotannossa perustellaan usein kilpailun ja omistuspohjan kautta.

Kilpailuun pohjautuvat argumentit korostavat sitä, että kilpailullisilla markkinoilla toimiminen pakottaa tuottajat toimimaan tehokkaammin ja laadukkaammin. Jos julkista palvelutuotantoa ei aseteta alttiiksi kilpailulle, kannuste toiminnan jatkuvaan parantamiseen puuttuu.

Omistuspohjaan perustuva argumentti sen sijaan esittää, että julkisilla palvelutuotannon organisaatioilla ei esimerkiksi ole kannustetta tehokkaaseen ja laadukkaaseen toimintaan, koska ne eivät käytännössä voi mennä konkurssiin.

Terveydenhuollosta puhuttaessa tämän tasoinen tarkastelu ei kuitenkaan riitä, vaan huomiota on kiinnitettävä myös muihin asioihin.

Ensinnäkin, palvelun luonne määrittää sen, onko sen tuotanto markkinamekanismeja hyödyntäen kannattavaa (ns. transaktiokustannusten näkökulma). Terveyspalvelunpalvelun tuotanto on sitä todennäköisemmin tehokkaampaa markkinoilla mitä selkeämmin palvelu on määriteltävissä ja mitattavissa. Selkeät toimenpiteet, kuten kaihileikkaus, sopivat hyvin markkinoilla tuotetuiksi.

Toiseksi, monet julkiset palvelut ovat erityislaatuisia niiden ulkoisvaikutusten, virkahenkilötehtävien ja monesti kalliiden markkinoille tulon kustannusten vuoksi.

Osassa julkisia palveluita myös tiedon epäsuhta hankaloittaa markkinoiden toimintaa. Esimerkiksi terveyspalveluissa palveluiden tuottajalla on usein palvelun käyttäjää enemmän tietoa asiakkaan tarpeista ja tavoista joilla näitä tarpeita voidaan tyydyttää. Tämä voi puolestaan johtaa käyttäytymiseen, joka haittaa markkinoiden optimaalista toimintaa. Yksi esimerkki tästä on niin sanottu kermankuorinta eli tuottavien asiakkaiden valikointi.

Empiirisestä tutkimuskirjallisuudesta löytyy näyttöä sille, että kilpailu terveydenhuollossa voi parantaa palveluiden saatavuutta, laskea yksikkökustannuksia ja parantaa laatua. Tutkimus ei kuitenkaan tarjoa näyttöä sille, että yksityinen tai julkinen tuotanto olisi aina selkeästi tehokkaampaa tai parempi laatuista.

Jutun juoni onkin, että piru asuu yksityiskohdissa: markkinoiden tuottamat tulokset ovat hyvin erilaisia ja vaihtelevat kontekstista toiseen.

Tuloksiin vaikuttavat esimerkiksi markkinoilta hankittavat palvelut, tuottajille maksetut korvaukset ja poliittishallinnollinen konteksti, jossa terveydenhuollon markkinamalleja sovelletaan.

Julkisen ja yksityisen palvelutuotannon empiiriset vertailut kärsivät myös usein vakavista puutteista. Esimerkiksi aivan liian harvassa taloudellisia tuloksia vertailevassa tutkimuksessa otetaan huomioon samanaikaisesti toiminnan laatua ja asiakasrakennetta kuvaavia mittareita. Näillä on kuitenkin iso merkitys sen suhteen, millaisia taloudellisia tuloksia toiminnan kautta voidaan saavuttaa.

Markkinat luodaan poliittisten päätösten kautta

Julkisestirahoitettujen palveluiden markkinat, kuten terveydenhuollon markkinat, eivät synny tyhjästä. Ne luodaan lainsäädännön ja terveydenhuoltopolitiikan avulla.

Terveydenhuollon markkinaratkaisut ovatkin usein politiikan vahvasti sääntelemiä ja sääntelyssä ilmenevät erilaisten poliittisten intressien vaikutukset ja niiden kompromissit. Näiden tuloksina syntyy erilaisia markkinoita.

Palvelujen jakautuminen markkinoilla voidaan rakentaa joko kollektiivista vastuuta ja tasa-arvoista saatavuutta (esimerkiksi kunnallinen terveydenhuolto) tai yksilöllistä vastuuta ja saatavuuden erilaisuutta tukeviksi (esimerkiksi omalla rahalla ostetut yksityiset palvelut). Eroja muodostuu myös sen suhteen, minkä tahon preferenssit tosiasiassa vaikuttavat eniten palvelutuotantoa ohjaaviin kannustimiin. Kysymys on siitä, onko tosiasiallinen vaikutusvalta palvelujen julkisella rahoittajalla, käyttäjällä vai tuottajilla.

Onnistuneiden markkinoiden luominen edellyttää ymmärrystä siitä, että markkinat eivät ole absoluuttisesti hyviä tai huonoja toiminnan ohjauksen muotoja. Markkinat ovat erilaisia ja tuottavat hyvin erilaisia tuloksia riippuen siitä, millaisia palveluita markkinoilla tuotetaan, millaisessa markkinaympäristössä toimitaan, miten toimintaa säädellään ja kenen näkökulmasta toimintaa tarkastellaan.

Ideologisen markkinoiden puolustamisen ja vastustamisen sijaan olisi tärkeää pohtia sitä, kuka milläkin markkinoilla määrää, miten saatavuus ja yksilöllinen vastuu jakautuvat eri markkinoilla ja kenellä on lopulta eniten vaikutusvaltaa sen suhteen, millaisiksi markkinat muodostuvat.

Poliittisilla päätöksillä voidaan vaikuttaa siihen, millaisia markkinoita palvelujärjestelmäämme luodaan. Sote-uudistuskaavailujen mukaan palvelujärjestelmäämme ollaan synnyttämässä ainakin kuudet erilaiset markkinat. Pohdittava ei aivan heti lopu kesken.


Liina-Kaisa Tynkkynen

 

Lähteet:

Domberger S & Jensen P. 1997. Contracting out by the public sector: Theory, evidence, prospects. Oxford Review of Economic Policy, 13: 67-78.

Eggleston K, Shen YC, Lau J, Schmid CH, Chan J, Walter H. 2008. Hospital Ownership and Quality of Care: What Explains the Different Results in the Literature? Health economics 17(12): 1345-1362.

Gingrich J. 2011. Making Markets in the Welfare State: The politics of varying market reforms. New York, Cambridge University Press.

Lehto J. 2017. Sote-markkinat julkisen sääntelyn haasteena. Yhteiskuntapolitiikka, e-julkaisu 6.3.2017. Saatavilla: http://julkari.fi/bitstream/handle/10024/132032/YP170306_lehto_online.pdf?sequence=1

Lehto J & Tynkkynen L-K. 2013. Älykkäästi suunnitellut sosiaali- ja terveydenhuollon markkinat? (Eng. Intelligent design of healthcare and social service markets?) Yhteiskuntapolitiika 6: 605-617. Saatavilla: http://julkari.fi/bitstream/handle/10024/110793/lehto.pdf?sequence=2

Tynkkynen L-K & Vrangbaek K. Comparing public and private providers – A review on specialized healthcare services in Europe. Forthcoming.

Williamson OE. 1979. Transaction-cost economics: the governance of contractual relations. Journal of law and economics, 233-261.

 

 

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista. Pakolliset kentät on merkitty *