Kansalaisten näköinen SOTE: osallistumishöttöä vai tulevaisuuden toimintatapa?

2010-luvun julkisen hallinnon kehittämiseen liittyvä retoriikka korostaa vuorovaikutusta ja yhteiskehittämistä viranomaisten ja kansalaisten välillä. Tavoitteena on edistää kansalaisten osallistumista ja osallisuutta. Ideaalisti kansalaiset erilaisissa rooleissaan, asukkaina ja palvelujen käyttäjinä, ovat julkisten tilojen ja palvelujen suunnittelijoita, kehittäjiä ja palvelujen tuottajia julkisten toimijoiden rinnalla. Trendikkäitä termejä tähän liittyen ovat co-design, co-creation ja co-production.

Tutkin väitöskirjassani yhteistuontantomalleja palveluja tuottavien ammattilaisten näkökulmasta. Tutkimustulokseni osoittivat, että yhteistuotantoa ja -kehittämistä tavoittelevat, tai siihen perustuvat toimintamallit muuttavat ammattilaisten käytäntöjä monin tavoin.

Esimerkiksi kansalaisten houkutteleminen osallistumaan ja aktivoitumaan edellyttää ammattilaisilta uudenlaisen koordinointiroolin omaksumisesta kehittämistyössä. Motivointiroolissa toimiminen edellyttää aivan uudenlaisia kykyjä ja kapasiteettia ammatilliseen tietoon perustuvan osaamisen lisäksi. Kansalaisten kokemukseen perustuva tieto ­­– joka toivottavasti on yhteiskehittämisprosessien ytimessä ­– laajentaa myös käsitystä asiantuntijuudesta.

Kuka osallistetaan, miten, ja miksi?

Huomionarvoista on sekin, että jo ylipäätään käsitys siitä, mistä puhutaan, kun puhutaan osallistumisesta, voi olla hyvinkin vaihteleva erilaisten ammattiryhmien kesken.

Tulkinnoista riippumatta yhteiskunnassamme vallitsee laajalti yhtenevä käsitys siitä, että osallistaminen on tärkeää ja tavoittelemisenarvoista.

Sosiaalityöntekijä voi ymmärtää osallistumisen eri tavoin kuin nuorisotyöntekijä tai sairaanhoitaja, sillä kunkin toimijan omat, ammatilliset käytännöt ja rutiinit vaikuttavat siihen, mihin palveluprosessin vaiheeseen yhteiskehittäminen tai -tuotanto luontevimmin osuu (tai koetaan osuvan). Tärkeää olisikin käydä organisaatioiden sisällä syvällistä dialogia siitä, mitä näillä malleilla tavoitellaan, ja miten erilaiset ammattilaiset kokevat voivansa osallistumista vahvistaa?

Yhteistuotanto ja -kehittäminen on kahden kauppaa

Samaan aikaan kansalaiset, jotka on saatu houkuteltua (esimerkiksi pullan ja kahvin voimalla) mukaan yhteistuottajiksi ja –kehittäjiksi, odottavat heidän osallistumisellaan olevan vaikutusta. Kun on käyttänyt iltojaan esimerkiksi osallistuvan budjetoinnin työpajaan, odotukset näkyvistä muutoksista ja parannuksista voi hyvin ymmärtää. Entä sitten, kun ehdotetut muutokset kuitenkin kaatuvat byrokratian rattaisiin?

Tässä yhteydessä korostuu dialogin merkitys. Osallistumisen uudet työtavat korostavatkin tarvetta vuorovaikutuksen kehittämiseen – ei vain organisaatioiden sisällä, vaan myös julkisten toimijoiden ja kansalaisten välillä. Esimerkiksi Annala-Kaukajärven asuinalueen (yhteis)kehittämiseen tähtäävässä LähiVoimala –hankkeessa[1], esille nousi projektihenkilöstön kokema paine asukkaiden toiveisiin vastaamisessa. Kun asukkaille ensin annetaan mahdollisuus ideoida asuinalueensa parannuskohteita, heiltä nousee myös vaateita konkreettisiin parannuksiin.

Huomio vuorovaikutukseen

Osallistamisen onnistuminen riippuukin siitä, millaiseksi vuoropuhelu kansalaisten ja ammattilaisten välillä muodostuu. Jos kansalaisten ehdottamia asioita ei pystytä tekemään, on tärkeää selittää avoimesti, miksi näin on, ja millä perusteilla toteutettavat kehityskohteet on valittu.

Oma lukunsa ja päänvaivansa ammattilaisille asettaa myös se, että asukkaat tai asiakkaat eivät välttämättä olekaan innokkaita osallistumaan kehittämiseen, saati sitten omaehtoiseen toimintaan. Osallistumisen perinteiset areenat, kuten asukasillat, tarvitsevat rinnalle uusia, kansalaislähtöisiä paikkoja ja tapoja. Näitä uusia avauksia kehitelläänkin kilvan kunnissa ja maakunnissa.

Summa summarum, osallistuminen toimintatapana (uudeksi sitä ei voi sanoa) tulee ymmärtää erityisesti vuorovaikutusprosessina, joka koskettaa laajasti organisaatioiden erilaisia tasoja. Päälle liimattu osallistumishöttö vain ärsyttää, mutta parhaimmillaan se voi tuoda tarvittuja innovaatioita organisaatioiden toimintaan, sekä lisätä luottamusta kansalaisten ja julkisten toimijoiden välille.

Käsittelen vuorovaikutuksen teemaa yhteistuotannossa artikkelissani Tuurnas, S. How does the idea co-production challenge public sector communication? (Forthcoming) In: Luoma-aho V. & Canel, M. (2018) Handbook of Public Sector Communication.

 

[1] ks. artikkelit Tuurnas, 2015 & Tuurnas, 2016

Mikä on soterallin lopputulos?

Tutkimusjohtaja Harri Laihonen, Tampereen yliopisto, johtamiskorkeakoulu

Kollegat pyysivät kirjoittamaan sote-blogiin. Aluksi tuntui, ettei minulla ole siihen mitään sanottavaa. Soteralli -blogin kirjoittajat ovat varmasti paremmin perillä sote-kentän myllerryksistä kuin minä. Lupauduin kuitenkin joitain ajatuksia paperille rustaamaan.

Pääasiallisesti olen tutkinut ja puhunut tietojohtamisesta, mittaamisesta ja tuloksellisuuden johtamisesta. Tällä hetkellä olen mukana kahdessa tutkimushankkeessa. Työsuojelurahaston sekä Espoon, Turun ja Tampereen kaupunkien rahoittamassa hankkeessa tutkimme tuloksellisuusdialogia kuntakentällä ja juuri käynnistyneen Akatemia-hankkeen kysymyksenasettelu liittyy hybridi-organisaatioihin.

Näillä pohjilla haluan tässä tarkastella lyhyesti kolmea teemaa, jotka ovat tärkeitä myös sote-keskustelussa.

Vaikuttavuuden mittaaminen ja arviointi

Vaikuttavuuden mittaaminen on vaikeaa ja sen ilmeisestä tärkeydestä huolimatta on olemassa monia inhimillisiä syitä, joiden vuoksi toimijat juhlapuheista huolimatta saattavat vastustaa vaikuttavuuden mittaamisen kehittämistä. Tarkastelemme näitä syitä Tomi Rajalan johdolla tuoreessa artikkelissamme.

Artikkelin ydinajatus nousee kysymyksestä: miksi emme haluaisi mitata vaikuttavuutta?

Muutama nosto. Ensinnäkin, on huomattavasti vaivattomampaa sitoutua tuotosmittareihin. Se on usein helpompaa ja halvempaa. Toiseksi, vaikuttavuusinformaatio saattaa paljastaa järjestelmätason tehottomuutta, jota kaikki toimijat eivät ole halukkaita tunnustamaan ja tekemään näkyväksi.

Monessa tapauksessa itse vaikuttavuusmittaria tärkeämpää on saada organisaatio ja kaikki sen toimijat ymmärtämään tarina, jossa tietyillä resursseilla ja toimilla edetään tiettyjen tuotosten avulla kohti vaikuttavuustavoitteita. Itse uskon, että tarinan ymmärtäminen ja sisäistäminen luovat motivaatiota ja sitoutumista. Kyseessä on monessa tapauksessa enemmän kulttuurin kehittämisprojekti kuin mittariprojekti.

Mittauskulttuurit ja odotukset vaihtelevat

Tuloksellisuus ymmärretään ja määritellään usein samassakin organisaatiossa monella eri tavalla. Erilaisiin tulkintoihin johtavat paitsi ilmiön monitulkintaisuus niin myös tulkitsijoiden erilaiset koulutustaustat, kullakin käytettävissä oleva informaatio sekä heidän tapansa jäsentää maailmaa. Vietäessä yhteen terveydenhuollon ja sosiaalipalveluiden organisaatiokulttuureita tulee tämä huomio ottaa tosissaan.

Siinä missä terveydenhuollossa on saatavilla paljon määrämuotoista informaatiota, on tiedon keruu ja muoto erilaista sosiaalipalveluiden puolella. ”Tiedolla johtaminen” määrittyy eri tavalla.

Lääketiede on eksakti tiede ja tämän seurauksena terveydenhuollossa odotetaan usein tiukkoja output/input lukuja vähintään parin desimaalin tarkkuudella. Tämä heijastuu myös johtamiseen.  Sosiaalipalveluiden puolella samaa ilmiötä lähestytään usein moniulotteisemmin ja ”kovia” tuottavuuslukuja saatetaan täydentää esimerkiksi laatu- ja henkilöstönäkökulmilla. Tällaista tuottavuuden mittaamista vietiin aikoinaan eteenpäin Helsingissä, jossa Aki Jääskeläinen kehitti tuottavuusmatriisia (kts. väitöskirja).

Mielenkiintoinen tulevaisuuden kysymys liittyy siihen, kumpi lähestymistapa saa vallan sektorien yhteistyötä rakennettaessa. Tätä kysymystä tulee pohtia tarkasti, vastaus määrittelee suurelta osin sen millaisiksi johtaminen ja organisaatiokulttuuri rakentuvat.

Monitoimijuus lisää dialogin tarvetta

Toimijoiden erilaiset rahoituslähteet, omistajuussuhteet ja tavoitteet lisäävät tarvetta yhdyspinnat ylittävälle tuloksellisuusdialogille. Dialogia haastavat kuitenkin monet tekijät. Helppoa on syyttää tietojärjestelmiä ja käytettävissä olevan informaation virheitä tai epätäydellisyyttä. Vaikeampaa on katsoa peiliin ja tunnustaa omat osaamisvajeet, motivaation puutteet tai välinpitämättömyys. On niin paljon helpompaa tehdä kuten aina ennenkin.

On kuitenkin kiistämätöntä, että monitoimijaympäristössä monet asiat vain ovat vaikeampia ja tarvitsevat enemmän aikaa. Esimerkiksi yhteisten tavoitteiden määrittäminen, horisontaaliset tilivelvollisuussuhteet ja toimijoiden roolien legitimointi sekä luottamuksen rakentaminen ovat usein hitaita prosesseja. Tämä tulee huomioida soterallissakin.

Viimeinen vuosi tuloksellisuusdialogin parissa on vahvistanut käsitystäni siitä, että olemme hankkeessa oikealla asialla. Hanke on luonut hyvää pohjaa aihepiirin jatkotutkimukselle, joka meidän osaltamme jatkuu hybridiorganisaatioiden tuloksellisuuskysymysten parissa. Myös käytännön relevanssi on mielestäni ilmeinen; tätä tukevat lukuisat kokemukset ja keskustelut käytännön toimijoiden kanssa. Rakentavaan tuloksellisuusdialogiin ei vielä kaikkialla olla kykeneviä.

Tuloksellisuusdialogissa tuloksellisuuden määrittely ja ilmiön ymmärtäminen nousevat tärkeään rooliin. On välttämätöntä keskustella perusteellisesti siitä, mitä itseasiassa tarkoitamme esimerkiksi vaikuttavuudella. Ilman tätä keskustelua tuloksena on helposti väärää ilmiötä kuvaavat mittarit.

Haemmeko asiakasvaikutuksia, vaikutuksia asiakkaan lähipiiriin, palveluhenkilöstöön, oman organisaatiomme talouteen vai laajemmin koko kunnan kassaan? Onko fokus talous- vai reaaliprosessissa? Näistä prosesseista vastaavat tyypillisesti eri ihmiset ja valitettavan usein dialogi näiden ihmisten välillä puuttuu täysin.

Yhteiskunnan keskeisten palvelurakenteiden uudistaminen vaikuttaa monella tavalla niin rahoitukseen kuin varsinaiseen palvelutoimintaan, se säteilee toimiala- ja organisaatiorakenteiden yli vaikuttaen koko suomalaiseen hyvinvointiyhteiskuntaan. Tutut ja turvalliset instituutiot lakkaavat olemasta ja syntyy uusia. Työnantajat vaihtuvat ja tämä vaikuttaa väistämättä työntekijäkokemukseen, työilmapiiriin ja asiakaskokemukseen. Onko meillä välineitä arvioida näitä tuloksellisuuden kannalta keskeisiä komponentteja ja niiden vaikutuksia kokonaisuuteen?

Asiakkaiden valinnanvapauden lisääntyessä heidän roolinsa palvelujärjestelmän keskeisenä tuottavuustekijänä kasvaa. Olemassa olevat institutionaaliset tavat määritellä tuloksellisuus tulevat haastetuiksi ja käytössä olevien mittareiden ja indikaattoreiden käyttötarkoitukset muuttuvat. Historiallisten trendien seuraamisella on oma käyttötarkoituksensa, mutta uudessa ympäristössä tarvitaan uudenlaisia johtamisen välineitä. Tuloksellisuusilmiö elää ja johtamisvälineiden tulisi kyetä sopeutumaan uuteen ympäristöön.

Vaikka ralli sinänsä onkin parhaimmillaan mielenkiintoista seurattavaa, voittajat määritellään vasta ruutulipun heilahdettua. Näin on myös soterallissa, rakenteisiin keskittyvä hippasleikki ei ole se kaikkein tärkein juttu, vaan tuloksena pitäisi saada aikaan kaikilla mittareilla parempi palvelujärjestelmä.

Sosiaali- ja terveydenhuolto kaipaa yhteisen toiminnan tiivistämistä

Heidi Reunnen

Heidi Reunanen

Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteinen toiminta on täysin mahdollista teoriassa. Se edellyttää yhteisen sävelen löytämistä ja siksi yhteistoimintaa koskeva teoriatieto tulisi ottaa entistä aktiivisempaan ja ennakkoluulottomampaan käyttöön.

Sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistuksessa asiakaskeskeinen moniammatillinen yhteistoiminta on avain yksilöiden ja perheiden hyvinvointiin. Järjestelmä on yhteiskunnallisena instituutiona rakennettu palvelemaan ja edistämään laaja-alaisesti ihmisen hyvinvointia.

Tästä näkökulmasta katsottuna ihminen on samanaikaisesti psyykkinen, fyysinen, sosiaalinen ja hengellinen kokonaisuus, jonka eri ulottuvuudet ovat jatkuvassa vuorovaikutuksessa toisiinsa. Näiden ulottuvuuksien kautta ihminen on myös yhteydessä ulkomaailmaan, tulee osaksi yhteiskuntaa ja koko maailmaa. Tieteenalasta riippumatta ihminen nähdään tällaisena moniulotteisena ja holistisena kokonaisuutena. Esimerkiksi lasten kaltoinkohtelu ja siihen liittyvät riskitekijät ovat mielenterveydellisiä, sosiaalisia tai fyysiseen terveyteen liittyviä ja vaikuttavat yksittäisinäkin ihmisen kokonaishyvinvointiin. Lisäksi lasten kaltoinkohtelua ilmenee kaikkialla yhteiskunnassamme ja sen ehkäisy, tunnistaminen ja siihen puuttuminen tapahtuu monialaisessa tieteellisessä kentässä.

Lue loppuun

Sotedigitalisaatio – miellyttävä mahdollistaja vai väsymätön vastustaja?

Tutkijatohtori Mari Aaltonen

”Tämä tietotekniikka on yksi helvetinmoinen vastustaja”, puuskahti eräs iäkkäämpi rouva kohdatessaan ongelmia asioidessaan netissä. Jäin hämmentyneenä miettimään tätä lausetta: eikö tietotekniikan pitäisi olla mahdollistava, elämää helpottava tekijä, eikä mahdoton vastustaja?

Sosiaali- ja terveyspalvelut luottavat yhä enemmän nettiin ja siihen, että kaikki osaavat toimia verkkoympäristössä. Meillä on Kanta, e-reseptit, sähköisesti lähetettävät kaavakkeet ja nettiajanvaraukset. Sote-uudistuksen myötä tapahtuvassa Sotedigi-muutosohjelmassa (http://alueuudistus.fi/soteuudistus/digitalisaatio) kehitetään lisää digitaalisia palveluja niin asiakkaille kuin ammattilaisille.

Erilaiset puhelinsovellukset ovat yleistymässä, samoin tekstiviestin käyttö laboratoriotulosten vastaanottamisessa ja muussa kanssakäymisessä lääkärin tai muun hoitohenkilökunnan kanssa. Myös niin sanotut etälääkäripalvelut lisääntyvät. Kun etsimme tietoa palveluista, aukioloajoista ja asiantuntijoista, kuulemme entistä useammin sanat ”katso netistä”. Käyttäjän täytyy luoda ja muistaa erilaisia palvelu- ja käyttäjätunnuksia, salasanoja ja PIN-koodeja. Lisäksi jotta voi näitä palveluja käyttää, tarvitaan kännykkä, mahdollisesti älyversio sellaisesta, tietokone ja internetliittymä. Ja sitten se oleellisin asia: niitä pitää osata käyttää, ja tietää koska ja mistä hakea apua, kun homma ei onnistu. Myös tietoturvakysymykset askarruttavat: mihin voit laittaa henkilötietosi, entä henkilötunnuksesi? Kun tietosi ovat sote-keskusten käytössä, ketkä kaikki niitä pääsevät lukemaan?

Lue loppuun

Kansalaisuus, kansalaisyhteiskunta ja SOTE – peruskysymysten äärellä

Sanna Tuurnas

Kysymys kansalaisen roolista on pohdittanut minua, kuten monia kollegojani, SOTE-uudistuksen yhteydessä. Hallinnon uudistamisen suuriin linjoihin kuuluukin olennaisena osana keskustelu siitä, millaiseksi kansalaisen rooli nähdään suhteessa julkisiin toimijoihin.

Aikoinaan, 1980-luvun taitteessa, perinteinen julkinen hallinto mullistui läpi länsimaiden, kun New Public Management -opit (NPM) toivat mukanaan viranomaistyöhön ja julkisten palvelujen tuotantoon yksityisistä yrityksistä kopioituja ajattelutapoja.

Yksi merkittävimmistä muutoksista oli kansalaisten roolin uudelleentulkinta: NPM:n ideaalin mukaisesti kansalaisista sukeutui ensisijaisesti kuluttajia ja julkisia palveluja käyttäviä asiakkaita.

Osallistumaan jaloilla äänestäen?

Samalla osallistumisen nähtiin tapahtuvan pääasiallisesti asiakkuuden kautta. Tämä on vuosien saatossa herättänyt paljon kritiikkiä tutkijoiden keskuudessa. Esimerkiksi Denhardt & Denhardt (2002) ovat todenneet, että kuluttajuus ja managerialistiset mallit voivat antaa palveluja käyttäville kansalaisille jaloilla äänestämisen mahdollisuuden, mutta ne eivät välttämättä anna mahdollisuutta vaikuttamiseen ja äänen kuuluville saamiseen palveluiden kehittämisessä.

Kansalaisuus muutoksessa

Markkina-ajattelua onkin seurannut kumppanuutta yhteiskehittämistä ja verkostoja korostava idea hallinnasta (Osborne 2010). Uudet, kumppanuutta painottavat hallinnon uudistaminen tuulet ovat laajentaneet käsityksiä siitä, millainen rooli kansalaisella on yhteiskunnassa: kansalainen nähdään aktiivisena toimijana, jolla on monia rooleja asiakkaana, asukkaana, kansalaisena ja jopa palvelujen tuottajana.

SOTE-uudistus ei tätä ideaa kuitenkaan ihmeemmin tue.

Lue loppuun

Ei unohdeta muistisairaita

Mari Aaltonen

Yleistyvää pitkäikäisyyttä, eli kun korkean iän saavuttamisen jälkeen eletään vielä vanhemmaksi, voidaan pitää ihmiskunnan suurena saavutuksena. Pitkäikäisyyden kehityksestä voimme kiittää muun muassa koulutusta, tieteen ja tiedon edistymistä, sekä kykyämme ymmärtää, että yhteiskunta eli me ihmiset yhdessä voimme parhaiten, kun emme ole täysin oman onnemme nojassa vaan kannamme ainakin jossain määrin vastuuta myös toisistamme.

Kaikkeen meillä ei kuitenkaan vielä ole vastauksia. Yksi ratkaisemattomien sairauksien joukko ovat aivoja rappeuttavat sairaudet eli muistisairaudet. Muistisairauksien edetessä dementiaksi ihmisten päätöksenteko ja ajattelukyky heikkenevät ja oireisiin saattavat kuulua levottomuus, vaeltelu, ahdistus, persoonallisuuden muutokset, masentuneisuus ja aistiharhat, ja lopulta myös fyysisen toimintakyvyn rappeutuminen.

Dementian merkittävä riskitekijä on korkea ikä, eikä dementiaan ole toistaiseksi parannuskeinoa.

Lue loppuun

Valinnanvapaus ei aina tee autuaaksi – paitsi sukkahousukaupoilla

Lina van Aerschot

Sama ei sovi kaikille. Kuuluisat yhden koon sukkahousut eivät passaa oikein kenellekään. Useimmilla ne joko valuvat nilkkoihin makkaralle tai jäävät puolireiteen. Siksi arvostamme valinnanvapautta ja sitä, että saamme tavaroita ja palveluja, jotka vastaavat toiveitamme ja tarpeitamme.

Käytännössä valinnanvapaus toteutuu markkinoilla, joilla on erilaisia palveluntarjoajia ja asiakas valitsee niistä sen, joka myy omia tarpeita vastaavaa hyödykettä kohtuullisimpaan hintaan. Markkinat voivat olla joko täysin avoimet, jolloin kuka tahansa lakia noudattava saa myydä ja ostaa, tai tavalla tai toisella säädellyt, jolloin esimerkiksi myydä saa vain tietyt kriteerit täyttävä taho tai ostamista on rajoitettu.

Markkinoita kuvataan usein vapauden, tehokkuuden ja kilpailun tyyssijaksi. Ihmisten ajatellaan parhaiten itse tietävän mikä heille sopii, joten he osaavat tehdä parhaimman valinnan itse. Taustalla on ajatus siitä, että kun ihmisten annetaan vapaasti tehdä valintoja markkinoilla, kysyntä ja tarjonta sekä hintataso määräytyvät kuin itsestään.

SOTE-uudistuksen myötä halutaan lisätä valinnanvapautta ja luoda lisää tilaa sosiaali- ja terveyspuolen laajemmille markkinoille. Koska sosiaali- ja terveyspalvelut ovat ihmisten hyvinvoinnin kannalta oleellisia ja myös elintärkeitä, on syytä avata tarkemmin mistä valinnanvapaudessa oikeastaan on kyse.

Lue loppuun