Arkistot kuukauden mukaan: lokakuu 2015

Yle Puhe: Keskusteluni Keräsen kanssa

Keskustelin Jari Keräsen kanssa sosiaalipsykologisesta elintapamuutostutkimuksesta viime kuussa (kuuntele ohjelma Yle Areenasta). Keskustelulla oli mm. seuraavanlaisia lähtökohtia ja johtopäätöksiä:

  • Ihmislaji on evoluutiossa kehittynyt luontaisesti säästämään ja varastoimaan energiaa. Tämän valossa taipumus minimoida liikkumista onkin aivan luonnollista ja ymmärrettävää. Pulma onkin yhteensopimattomuus muuttuneen ympäristön kanssa: Nykyisen yhteiskunnan yltäkylläisyys energiapitoisen ravinnon ja energiaa säästävien kuljetusratkaisujen johdosta sotii ihmisen tätä luontoa vastaan ja tuottaa ihmisen hyvinvoinnin kannalta epätarkoituksenmukaisia ilmiöitä. Miten kamppailla tätä vastaan?
  • ”Sota lihavuutta vastaan” tuntuu välillä saavan ylimitoitetut mittasuhteet, ja epätarkoituksenmukaisia lieveilmiöitä ovat mm. ylipainoisten kokema stigmatisointi, syrjintä ja syyllisyys. Tämä ei ole milloinkaan hyvä lähtökohta terveyden edistämiselle – vaan jopa estää tavoiteltujen päämäärien saavuttamisen. Kaiken päälle vahvaa näyttöä alkaa kerääntyä siitä, että elintavat ovat ylipainoa tai lihavuutta keskeisempi seikka terveyden kannalta: Liikkuva lihava on terveempi ja elää kauemmin kuin liikkumaton laiha. Health At Every Size –lähestymistavalla on saatu myönteisiä tuloksia, kun sekä terveysneuvojien että asiakkaiden huomio ei enää jumitu painoon vaan käyttäytymiseen.
  • Lähtökohta vaikuttavalle terveysvalistukselle: jokainen tekee jo jotain hyvää! Hyvän päälle on helpompi rakentaa kuin puutteiden ja vajeiden listaamiselle! Terveyden edistämisen dosentti Pilvikki Absetz on puhunut tästä lähtökohdasta Suomessa paljon ja kouluttanut terveyden ammattilaisia tällaiseen vuorovaikutustyyliin.
  • Ohjelmassa mainitsen käyttäytymismuutostekniikkaluokituksen, jonka avulla voi eritellä käyttäytymisen muutokseen tähtäävien interventioiden koostumusta. Systemaattinen luokittelujärjestelmä on mahdollistanut tutkimustiedon koonnin: Liikunnan ja terveellisen ravitsemuksen edistämisessä aikuisilla on eräässä laajassa meta-analyysissa todettu olevan vaikuttavia omaseurannan sekä muiden itsesäätelyteorian mukaisten keinojen (Michie ym. 2009).
    • Huomionarvoinen lisäys on, että käyttäytymisen omaseuranta on hedelmällisempi lähtökohta kuin painon (tai muiden kaukaisempien lopputulemien) omaseuranta: esimerkiksi kasvisten syönnin seuranta päivittäin johtaa huomion siihen toimintaan, johon ihminen voi kullakin hetkellä vaikuttaa (ja joka pitkällä tähtäimellä on painonhallinnan kannalta olennaista) – itsensä punnitseminen päivittäin puolestaan ei. (ks. tutkimus Psychology & Health)
  • Ohjelman lopussa mainitut psykologiset perustarpeet, eli tarve tuntea itsensä päteväksi, autonomiseksi ja hyväksytyksi, ohjaavat ihmisten reaktioita myös elintapaohjaukseen ja terveyden edistämiseen. Se selittää, miksi pelottelu, syyllistäminen ja pakottaminen voivat pahimmillaan aiheuttaa aiotusta päinvastaisia vaikutuksia. Lisää itsemääräämisen teoriasta voi lukea suomeksi lähiaikoina Kasvatus-lehdessä ilmestyvässä Sini Hynysen ja minun laatimassa artikkelissa.
  • Mitä lopulta tarkoittaa teoriaan perustuva interventio? On huomattava, että kaikissa interventioissa ON teoria vaikuttamisesta, mutta sitä ei välttämättä tehdä julkilausutuksi. Onkin tärkeää tehdä näkyväksi logiikka, miltä pohjalta terveyden edistämisen erilaisissa hankkeissa (ja missä tahansa vaikutusyrityksissä) toimitaan. Tässä tutkimus- ja tiedelähtöisyys voi auttaa (tieteellisiin teorioihin perustuen suunnitellut interventiot ovat vaikuttavampia), koska teorian hyödyntäminen pikemminkin jalostaa ja parantaa arkiajatteluun perustuvia malleja – Albert Einsteinin sanoin: ”The whole of science is nothing but a refinement of everyday thinking.”

Otan mielelläni kommentteja vastaan ohjelmasta!

 

Nelli Hankonen

 

Miten käytäntö, tutkimus ja teoria voivat hyötyä toisistaan – ja samalla hyödyttää yhteiskuntaa?

Käyttäytymisen muutos on avainasemassa monia ihmiskuntaa nykyään vaivaaviin pulmiin: esimerkiksi ilmastonmuutokseen ja kansanterveysongelmin tie ratkaisuun löytyy suurelta osin on ihmisten käyttäytymisestä. Mutta mistä kiikastaa? Miksi emme ole nykyistä tehokkaampia terveysongelmien ennaltaehkäisyssä tai elintapamuutosten tukemisessa?

Suomessa panostetaan paljon rahaa tutkimukseen. Kirjoitin viime talvena Helsingin Sanomissa (2.12.2014), että tutkimusta soisi kohdistettavan enemmän ratkaisujen vaikuttavuuden tutkimiseen ongelmien ja asiaintilojen analyysin tasolle jäämisen sijasta.

Ongelmien kuvailu ei riitä tekemään tutkimuksesta ongelmia ratkovaa tai terveyttä ja hyvinvointia edistävää. Ongelmien tarkka tunteminen ja ymmärrys ovat toki tärkeitä lähtökohtia tehokkaiden ratkaisujen kehittämiseen. Toisaalta mitkä tahansa ratkaisut eivät ole vaikuttavia: Joskus meillä on taipumusta olettaa, että mikä tahansa toiminta tai kampanjointi terveyden edistämisen parissa on hyödyllistä. Kuitenkaan tarkoitus ei pyhitä keinoja tai tee niistä (kustannus)vaikuttavia, valitettavasti.

Mutta miten käytännön hankkeiden vaikuttavuutta voisi sitten tehostaa? Millä tavalla tehdään käytäntöön vaikuttavaa tutkimusta? Miksi tiukka jako terveydenedistämis-hankkeiden ja -tutkimuksen välillä kannattaisi romuttaa? Tässä blogauksessa joitakin ajatuksia, jälleen kerran omaa alaani eli terveyden edistämistä liipaten.

  • Tieteelliset tutkimukset voivat tiivistää tiedon siitä, ”mikä toimii millekin”, tai luoda uusia näyttöpohjaisia malleja:
    Evidence-based practice

    Lääketieteessä on jo pitkään suosittu näyttöperustaisuutta. Onhan niin, että ”ei yksi tutkimus kesää tee” eli vasta useampi hyvälaatuinen tutkimus samasta aiheesta mahdollistaa perusteltujen johtopäätösten tekemisen. (Tilastotiedettä tunteville ei ole yllätys, että kaikki aiheesta tehdyt tutkimukset eivät monestikaan saa samoja tuloksia, vaan joukossa on ristiriitaisuuksia.) Siksi on tärkeää, että vähän väliä kootaan kaikki aiheesta tehdyt tutkimukset ja tehdään näistä tulokset koostava meta-analyysi, jotta voidaan nähdä kokonaiskuva. Toki ilman systemaattista etsintää tehdyillä meta-analyyseilla voidaan heittää vesilintua – valikoiva haku on yhtä tyhjän kanssa.) Hyvä esimerkki takavuosilta on kätkytkuolemat ja suositus vauvojen nukuttamisesta vatsallaan: systemaattinen katsaus aiheesta huomasi, että itse asiassa kätkytkuolemat olivatkin yhteydessä juuri vatsallaan nukuttamiseen toisin kuin kuviteltiin. Tämä tutkimus käänsi vallalla olevan suosituksen täysin ylösalaisin (kirjaimellisesti!) – kun perheitä oli neuvottu juuri tähän kätilöiden käytännön kokemuksen ja uskomusten pohjalta, niin tämän havainnon pohjalta saatiin muutettua suositus perustellummaksi ja siten ennaltaehkäistyä useita turhia kätkytkuolemia.
    No niin, nyt päästään varsinaiseen asiaan: Systemaattisia katsauksia ja meta-analyyseja suositellaan käytettävän myös käyttäytymismuutosinterventioita suunniteltaessa (esim. UK Medical Research council guidance on complex interventions). Näin estetään resurssien hukkakäyttö eli ”pyörän keksiminen uudelleen” ja toisaalta voidaan valita laajamittaiseen käyttöön ne ohjelmat ja mallit, joista on voitu osoittaa olevan eniten hyötyä. Myös käyttäytymistieteen hyödyntäminen ohjelmatoimenpiteiden suunnittelussa on perusteltua: Monesti on jo osoitettu, että ne käyttäytymismuutosinterventiot, joiden suunnittelu perustuu vankkoihin teorioihin, ovat keskimäärin onnistuneempia ja tuloksellisempia kuin ne, jotka on tehty ns. mutu-tuntumalla (esim. Peters ym. 2009, Webb ym. 2010).
    Tämän menettelytavan kannattaminen ei millään ole ristiriidassa uusien innovaatioiden kehittämisen kanssa! Uusien ratkaisujen testaaminen on kannatettavaa tiettyjen ennakkoehtojen vallitessa. Resursseja ei ehkä kuitenkaan kannata ripotella useisiin samanaikaisiin, koordinoimattomiin kehittely-”piiperryksiiin”, kuten Matti Rimplelä on huomauttanut.Suosittelen tutustumaan systemaattisiin tutkimuskoonteihin kasvatus-, rikos- ja hyvinvointialan interventioista (Campbell Collaboration) sekä terveydenhuollosta ja terveyspolitiikasta (Cochrane Collaboration).

 

  • Tieteellinen tutkimus voi kohdistua käytännön hankkeisiin ja niiden vaikutusten arviointiin:
    Practice-based evidence

    Nykyisellään käynnissä olevia, pitkään käytännön osaamiseen ja kokemukseen perustuvia interventio-ohjelmia ei pidä vähätellä. Ne voivat olla äärimmäisen vaikuttavia ja itse asiassa aivan linjassa teoreettisten periaatteiden kanssa, vaikkei niitä eksplisiittisesti teoriaa käyttäen olisi alun alkaen suunniteltukaan. Esimerkiksi sosiaalisesti taitava sairaanhoitaja saattaa intuitiivisesti käyttää ravitsemusneuvontatilanteessa myönteisen vuorovaikutuksen tekniikoita, tarjota valinnanvaraa potilaalle, osoittaa empatiaa ja ymmärrystä potilaan tilanteeseen nähden, ynnä muita tutkimuksissa potilaan edun kannalta vaikuttavaksi osoitettuja keinoja. Samoin start-up -firma on saattanut rakentaa erinomaisen liikunnanedistämis-appin joka sisältää relevantit käyttäytymismuutostekniikat vaikkapa kontrolliteoriasta, jonka on muissa tutkimuksissa (Michie ym. 2009) osoitettu tarjoavan loistavan pohjan vaikuttaville liikuntainterventioille. Itse olen vetänyt aikoinaan yksityisessä yrityksessä firman kehittämän konseptin mukaisia, erittäin tuloksellisiksi todettuja työnhakuvalmennuksia, joiden menettelytapojen pohja oli täysin yhteensopiva mm. Health Action Process Approach -teorian kanssa, vaikka mallin kehittäjät tuskin olivat siitä mallia luodessaan kuulleetkaan. (Uskallan kuitenkin veikata, että tyhjästä pyörän keksiminen on vaikeampaa kuin se, että voi hyödyntää aiempaa ymmärrystä aiheesta – tiivistetyn teorian muodossa.)Pulmana käytännön interventioissa joskus on se, että niiden vaikuttavuutta ja tuloksellisuutta ei ole koskaan systemaattisesti koeteltu ja tutkittu, jolloin jäljelle jää vain usko. Usko on laiha näyttö vakuuttamaan ketään siitä, että mallin käyttöönottoon ja levittämiseen kannattaa satsata rahaa ja vaivannäköä. Tässä tutkimus ja hanketoiminta voisivat tehdä yhteistyötä luodakseen mielekästä, synergistista toimintaa. On kohtuutonta olettaa hanketoimijoilta systemaattisen evaluoinnin tieto-, taito- ja aikaresursseja. Toisaalta tutkijat etsivät mielekkäitä ja hyviä tutkimusaiheita. Hynttyyt yhteen! Hankerahoittajat voisivat ilahtua evaluointityöstä ja yliopistot saisivat aineistoa tutkimukselleen suoraan tosimaailmasta. Tutkimuksellinen evaluaatio lisäisi myös syvällisemmin ymmärrystämme vaikuttamisen ja muutoksen mekanismeista.(Toinen pulma toki on, että samaa mallia saatetaan soveltaa hyvinkin eri tavalla – riippuen kuka sitä jakelee. Sairaanhoitaja A saattaa käyttää samaa ravitsemusneuvontamateriaalia hyvin eri tavalla kuin naapurihuoneen kollega, johtuen siitä, ettei optimaalista käyttötapaa ole määritetty. Tästä interventiouskollisuuden kysymyksestä blogaan lisää joskus toiste.)

 

  • Tiedepohjaisuus voi edesauttaa luovaa ratkaisujen löytämistyötä:
    Systemaattinen, tutkimusnäytön informoima interventiokehitys
    Suunnittelua avittaviin viitekehyksiin (esim. Intervention Mapping) ja teorioihin on tiivistynyt valtava määrä aiempien yritysten virheitä ja menestyksiä eli käytännön viisautta. Teoriat eivät ole kuivia, todellisuudesta irrallaan olevia kyhäelmiä, vaan tiivistymiä kertyneestä, koetellusta tiedosta. Monissa viitekehyksissä ohjataan arvioimaan erilaisten ratkaisuskenaarioiden pitkäaikaista käyttökelpoisuutta ja vaikuttavuutta ENNEN KUIN niiden kehittämisessä ja testaamisessa edetään liian pitkälle. Näin ei ehkä käytännössä useinkaan tehdä – ja rahaa syydetään sellaisten ratkaisujen kehittämiseen, jotka eivät kytkeydy kohderyhmänsä elinympäristöihin ja siten saavuta heitä alkuunkaan. Ilolla havaitsin kokeilukulttuurin hallitusohjelmassa – mutta olen käytännön toimeenpanon yksityiskohdista varuillani: Miten valita kokeiluihin sellaisia vaihtoehtoisia ratkaisuja, jotka ovat todennäköisimmin elinkelpoisia, kohderyhmän saavuttavia, tavoitteisiinsa vaikuttavia ja vähiten haitallisia? Miten kattavasti niiden kustannuksia ja vaikutuksia voidaan arvioida?
    Myös jo olemassaolevaa hanketta voi vahvistaa tai tehostaa lisäämällä yksittäisen, tiedeperustaisen käyttäytymismuutoskomponentin. Näin tekivät esimerkiksi Aleksandra Luszczynska kollegoineen Painonvartijat-ohjelmaan: terveyspsykologisen tutkimusnäytön hyödyntäminen pienen lisäkomponentin suunnitteluun paransi tuloksia! Vastaavanlaisesti olemme tutkijatohtori Keegan Knittlen sekä erinomaisten graduntekijöiden Marguerite Beattie ja Gloria Salo kanssa kehittäneet ”motivaatiobuustauksen” tietoisuustaitojen harjoittamisohjelmaan. Tieteellisten ratkaisujen ja tutkimusperustaisten interventioiden ei siis tarvitse olla kokonaan erillisiä kokonaisuuksia, vaan ne voivat tukea jo kehitettyjä ja olemassaolevia ohjelmia.

 

Summa summarum (eli take home -pointtini kiireiselle lukijalle):

  1. Enemmän yhteistyötä käytännön hanketoiminnan ja tutkijoiden välille
  2. Lisää systemaattista tutkimusta ratkaisuista ja vaikuttamisesta, ei vain ongelmista
  3. Tehokkaampaa jo olemassa olevan tiedon hyödyntämistä
  4. Isompia tutkimusprojektikokonaisuuksia, joissa – saman projektin puitteissa – syvällisestä ongelman ymmärtämisestä voidaan jatkaa tiedepohjaisen intervention luomiseen
  5. Käyttäytymistieteiden aktiivista hyödyntämistä myös olemassaolevien ohjelmien tuunaamiseen

 

Nelli Hankonen